Al decennialang is de VS het enige ontwikkelde land zonder een algemene ziektekostenverzekering. Sinds de jaren veertig zegt een meerderheid van de Amerikanen in iedere peiling consequent dat ze voor de invoering van zo’n stelsel zijn. Barack Obama is verder gekomen op weg naar de inrichting van zo’n systeem dan al zijn voorgangers – en dat tegen het onophoudelijke, felle en verbeten verzet van de Republikeinen in. Toch heeft Obamacare miljoenen Amerikanen tot wanhoop gedreven.
Nog steeds het duurste zorgsysteem
De gezondheidszorg in de VS blijft mét Obamacare wat het ook vóór Obamacare was: het duurste, meest winstgevende en meest ingewikkelde zorgsysteem ooit. Hier zijn drie politieke redenen voor: de enorme macht van de zorgbedrijven (vooral farmaceutische bedrijven en verzekeraars); het principiële verzet van de rechtse Republikeinen tegen iedere overheidsbemoeienis met de zorgmarkt; en de voortdurende pogingen van Obama en de Democraten om, tegen beter weten in, de zorgbranche en rechts te paaien.
Het verzet van de rechtse Republikeinen van de Tea Party tegen Obamacare heeft diepe historische wortels. Hun ideologie van ongebreideld individualisme is onlosmakelijk verbonden met racisme, omdat vrije mensen in de VS traditioneel per definitie blanke mannen waren. Dat verklaart ook hun enorme haat tegen Obama. De grote bedrijven gebruiken Republikeins rechts om hun belastingen nog verder te verlagen en hun winsten te verhogen ook al zijn ze soms bang voor de irrationele kant van de Tea Party.
Obama probeert de lange termijn belangen van het kapitaal op een rationelere manier te bevorderen. Zoals bijna alle Democratische politici is hij een overtuigde voorstander van de ‘vrije markt’. Democraten zijn huiverig voor sterke klassentegenstellingen of diepe verdeeldheid binnen de heersende klasse en ze zijn steeds op zoek naar compromissen met de Republikeinen.
In de jaren zestig verloor rechts, dankzij massale mobilisaties een slag met de oprichting van twee federale zorgprogramma’s. Dat waren Medicare, een algemene, publieke zorgverzekering voor alle ouderen, en Medicaid, een zorgverzekering voor de allerarmsten die via de deelstaten loopt. Vooral Medicare is enorm populair, al weten miljoenen mensen niet dat het een programma van de federale overheid is.
Links heeft lang gepleit voor een ‘Medicare for all’, een eenvoudige manier om iedereen een ziektekostenverzekering te geven, wat de doodsteek zou zijn voor de steenrijke private zorgverzekeraars. Obama heeft vanaf het begin ‘Medicare for all’ verworpen.
In plaats daarvan koos hij voor een lappendeken van maatregelen die moest zorgen voor een zorgverzekering voor ongeveer 32 van de zowat 50 miljoen mensen in de VS (van ruim 300 miljoen) die geen ziektekostenverzekering hadden. Miljoenen relatief arme mensen zouden profiteren van een uitbreiding van Medicaid. Andere mensen die nog niet adequaat verzekerd zijn (via hun werkgever of anders) worden verplicht om een private ziektekostenverzekering te kopen (vaak met subsidie) op een website in hun deelstaat of anders een boete te betalen. Een federale website zou uitkomst bieden aan inwoners van deelstaten die niet meewerken.
Dat was de theorie. De praktijk bleek weerbarstiger.
Medicaid
Het eerste dat misging was de uitbreiding van Medicaid. Volgens de lappendeken van Obamacare, zouden de staten Medicaid blijven uitvoeren. De federale overheid zou hun medewerking kopen door in de eerste paar jaar 100 procent van de kosten te dragen en 90 procent in de jaren daarna. De federale overheid zou ook de medewerking van de staten afdwingen door staten die niet meewerken te straffen door hun federale Medicaid-fondsen te onthouden. Daar heeft het door rechts gedomineerde Hooggerechtshof een stokje voor gestoken door in juni 2012 deze straf ongrondwettelijk te verklaren.
Goed, de stok was weg, maar de wortel bleef. Maar welke deelstaat zou weigeren om miljoenen van haar inwoners een ziektekostenverzekering te geven, terwijl dat de staat zelf geen cent kost? Antwoord: tenminste 20 (van de 50) staten, die sinds de tussentijdse verkiezingen van 2010 deels of geheel door Republikeinen geregeerd worden. In deze 20 staten woont ruim de helft van de Amerikanen zonder ziektekostenverzekering.
Erger nog: Obamacare geeft de miljoenen mensen die onder de geplande uitbreiding van Medicaid zouden vallen geen optie om een eigen ziektekostenverzekering af te sluiten. Zoals wel vaker onderschatte Obama de ideologische gekte van de Republikeinen. Hij had daarom in zijn wet geen subsidie voor mensen die Medicaid mislopen opgenomen. Omdat het Huis van Afgevaardigden sinds 2010 een Republikeinse meerderheid heeft, is het alsnog verlenen van de nodige subsidie uitgesloten. Met miljoenen minder verzekerden als gevolg.
De website
Volgende miskleun: de website. De federale website van Obamacare was oorspronkelijk bedoeld voor de inwoners van een handvol staten die geen eigen website hadden. Obama had er nooit op gerekend: dat 36 van de 50 staten geen eigen website op zouden zetten. Het geld en de menskracht om een federale website voor die 36 staten op te zetten waren er niet. De 400 miljoen dollar die Obama bij elkaar schraapte was niet toereikend en de Republikeinen in het Congres zullen natuurlijk nooit voor het benodigde extra geld stemmen.
Resultaat: een federale website, die het paradepaardje van het belangrijkste wapenfeit van Obama zou moeten zijn, werkte bij de lancering op 1 oktober helemaal niet. Volgens Obama zelf was het op 20 december 2013 pas één miljoen mensen gelukt om via de website een ziektekostenverzekering af te sluiten. Dat is een fractie van de mensen die volgens de planning op 1 januari 2014 nieuwe verzekeringen moeten hebben.
Wat het nog erger maakt is de duidelijk verwarring bij Obama zelf. Volgens bronnen binnen de regering werd hij al in april gewaarschuwd dat het mis zou gaan met de site. Zelf zei hij op 14 november – zes weken na de mislukte lancering – dat hij dit geheel niet had verwacht. De reactie van miljoenen burgers is natuurlijk: hoe kàn dat? Het kan waarschijnlijk omdat Obama consequent de macht van de redelijkheid en van een apolitiek staatsapparaat overschat.
De nieuwe onverzekerden
Toch hebben één miljoen mensen via de site een nieuwe ziektekostenverzekering afgesloten en zijn nog eens 3,9 miljoen mensen voor het eerst verzekerd dankzij de uitbreiding van Medicaid. Vijf miljoen nieuw verzekerde mensen zijn niet niks – maar …
Tot nu toe zijn 4 miljoen mensen hun bestaande ziektekostenverzekering kwijtgeraakt. En van die 4 miljoen mensen hebben er een half miljoen nog geen nieuwe verzekering. Dat heeft weer alles te maken met de combinatie van goede bedoelingen en het zwichten voor de macht van de zorgbranche door Obama.
Omdat tientallen miljoenen mensen in de VS geen echte zorgverzekering kunnen betalen, hebben veel mensen zich alleen verzekerd tegen ‘catastrofale ziekten’. Deze verzekeringen betalen geen cent voor normale zorg. Mensen moeten duizenden of zelfs tienduizenden dollar per jaar aan ziektekosten betalen voor ze ook maar iets van de verzekeraar krijgen. En als ze een ‘catastrofale ziekte’ krijgen die in één jaar een half miljoen dollar kost – iets dat in de VS makkelijk kan gebeuren – ontdekken ze dat ze hun maximale dekking hebben overschreden en verder niks vergoed krijgen.
Onder Obamacare horen dit soort polissen in principe tot het verleden. De meeste ziektekostenverzekeringen moeten voldoen aan een norm voor fatsoenlijke dekking. Dat betekent echter dat miljoenen mensen hun bestaande, onfatsoenlijke verzekering kwijt zijn.
Helaas had Obama op een ongelukkig moment in het debat over Obamacare zonder goed na te denken beloofd dat niemand zijn of haar bestaande verzekering kwijt zou raken als ze dat niet wilden. Dat was gewoon niet waar. Enkele weken geleden beloofde hij – onder druk van Democraten in het Congres – om de eisen van Obamacare voor bestaande verzekeringen met één jaar uit te stellen. Maar veel staten hadden de eisen al ingevoerd en weigerden ze terug te draaien.
Verwarring alom.
Het hoofdprobleem is dat een ziektekostenverzekering in de VS ontzettend duur is. Dat komt doordat de VS, anders dan andere ontwikkelde landen, nooit maximumtarieven heeft ingesteld voor medicijnen of behandelingen – als gevolg van het leger lobbyisten dat betaald wordt uit de miljardenwinsten van de zorgbranche. Zelfs Medicare, dat als reusachtige inkoper in staat is om lagere tarieven te bedingen, mag dat volgens de wet niet doen.
Onder Obamacare zijn de meeste zorgpremies inmiddels gemaximeerd op 9,5 procent van het inkomen van de verzekerde. Dat is voor veel mensen heel veel geld – meer dan ze betaalden voor hun verzekering tegen ‘catastrofale ziekten’. Al die mensen doet Obamacare pijn.
“Cadillac”-verzekeringen
Obamacare raakt ook miljoenen vakbondsleden die via hun CAO redelijk verzekerd zijn. Zonder maximumtarieven kost Obamacare honderden miljarden dollar aan subsidies. Obama wilde niet al dat geld bij de rijken en de grote bedrijven halen. Hij ging dus op zoek naar andere bronnen. Eén ervan is een belasting op bestaande verzekeringen die als extreem luxe gelden: zogenaamde ‘Cadillac’-verzekeringen. Dit zijn verzekeringen die in Nederland als doodnormaal beschouwd zouden worden zoals de verzekeringen van miljoenen Amerikaanse vakbondsleden. Dankzij de belasting hierop moeten volgens de New York Times mogelijk vier miljoen werknemers hun verzekering via hun werkgever opgeven, zonder een nieuwe verzekering af te kunnen sluiten.
Obamacare krijgt dus felle kritiek van de vakcentrale AFL-CIO, die voor de rest een trouwe bondgenoot is van de Democraten. Het congres van de AFL-CIO nam afgelopen september een resolutie aan die erop wees dat Obamacare “niet-winstgevende zorgplannen voor arbeiders belast, uitsluitend om de kas van winstgevende verzekeringsbedrijven te spekken”. Ook klaagde de AFL-CIO dat miljoenen legale migranten uitgesloten worden van Obamacare.
Wat voor politieke impact dit alles zal hebben valt nog niet te voorspellen. Half 2013 vervreemdden de Republikeinen veel mensen van zich door de hele federale overheid lam te leggen in hun kruistocht tegen Obamacare. Dat leverde Obama veel krediet op. Maar dat is hij inmiddels weer kwijt door de ramp met de website. En alles kan nog weer veranderen voor de tussentijdse verkiezingen van november 2014.
En in 2017?
Er zijn zeker miljoenen mensen in de VS die voordeel hebben van Obamacare. Maar ook miljoenen die eronder lijden. Daaronder zijn miljoenen mensen die vóór Obamacare overtuigde voorstanders waren van een federaal zorgverzekeringsstelsel, mensen die nu moeilijker overtuigd kunnen worden dat de problemen met Obamacare opgelost kunnen worden met nog meer wetten.
Linkse verdedigers van Obamacare suggereren dat het systeem openingen biedt voor publieke zorgverzekeringsstelsels op deelstaatsniveau. Het buurland Canada heeft zijn alom geprezen systeem immers op die manier gekregen, om te beginnen in de provincie Saskatchewan in de jaren zestig. De staat Vermont in de VS – in de federale senaat vertegenwoordigd door de enige onafhankelijke socialist in het Congres – besloot al in 2011 om een soortgelijk proces te beginnen.
Onder Obamacare moet Vermont echter tot 2017 wachten en dan om speciale toestemming vragen van de federale overheid. Alles hangt dus af van de vraag wie in 2017 op federaal niveau aan de macht is. En van de kracht van mobilisaties. En ook van de vraag of het zorgsysteem in 2017 onder het gewicht van de torenhoge kosten en enorme complexiteit niet al failliet is gegaan.
Dit artikel verscheen oorspronkelijk op Grenzeloos
